[摘要]當(dāng)前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展勢(shì)頭強(qiáng)勁，但風(fēng)險(xiǎn)防控問(wèn)題愈發(fā)嚴(yán)峻，逆選擇成為其發(fā)展的絆腳石。本文分析逆選擇風(fēng)險(xiǎn)對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的影響，在借鑒國(guó)際相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，基于保險(xiǎn)科技賦能，從商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)公司和政府部門(mén)兩個(gè)層面提出逆選擇風(fēng)險(xiǎn)防控的政策建議，以期助推商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]商業(yè)健康保險(xiǎn)；逆選擇；風(fēng)險(xiǎn)防控；保險(xiǎn)科技

(相關(guān)資料圖)

國(guó)家衛(wèi)生健康委2019年的《健康中國(guó)行（2019—2030年）》提出，要促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)和有效銜接，形成保障合力，切實(shí)降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。商業(yè)健康保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)健康險(xiǎn)）是以人的身體為保障對(duì)象，保證被保險(xiǎn)人在疾病或發(fā)生意外事故所致傷害時(shí)的費(fèi)用或損失能獲得補(bǔ)償?shù)囊活?lèi)商業(yè)保險(xiǎn)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入保險(xiǎn)以及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。當(dāng)前，我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展進(jìn)入新階段，健康險(xiǎn)發(fā)展勢(shì)頭強(qiáng)勁。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病保險(xiǎn)發(fā)展最快，例如當(dāng)前快速發(fā)展的城市普惠險(xiǎn)，作為醫(yī)療保險(xiǎn)的分支遍布各大城市；又如重疾險(xiǎn)作為疾病保險(xiǎn)的分支，也占有重要席位。2016—2021年，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入從4042.5億元增長(zhǎng)至8447億元，五年翻一番（見(jiàn)圖1）。與此同時(shí)，健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)防控問(wèn)題愈發(fā)嚴(yán)峻，逆選擇成為健康險(xiǎn)發(fā)展面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)之一[1]，亟待研究解決。

1逆選擇成為健康險(xiǎn)發(fā)展的絆腳石

逆選擇行為是指投保人或被保險(xiǎn)人在已知風(fēng)險(xiǎn)會(huì)發(fā)生的情況下仍購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，通過(guò)獲得保險(xiǎn)賠償，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移。健康險(xiǎn)的逆選擇行為主要表現(xiàn)為帶病投保，即投保人已知自己患病或可能患病，卻刻意隱瞞，利用信息不對(duì)稱(chēng)獲得理賠；而健康人群購(gòu)買(mǎi)意愿較低。本質(zhì)就是高風(fēng)險(xiǎn)投保人以低于精算費(fèi)率的價(jià)格購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)，導(dǎo)致理賠概率提升，運(yùn)營(yíng)成本增加，經(jīng)營(yíng)效率與利潤(rùn)下降，成為健康險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的絆腳石。

（1）逆選擇會(huì)導(dǎo)致健康險(xiǎn)產(chǎn)品供需失衡。均衡保費(fèi)的定價(jià)方式易吸引高風(fēng)險(xiǎn)人群投保，而健康人群的購(gòu)買(mǎi)意愿較低，風(fēng)險(xiǎn)池中聚集大量次標(biāo)準(zhǔn)體甚至拒保體投保人，偏離了保險(xiǎn)群體消化個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的本質(zhì)。健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)公司為控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，尋求續(xù)保和盈利之間的平衡，只能采取停售措施。在健康保障需求日益攀升的時(shí)代，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的供給不足，會(huì)導(dǎo)致供需失衡及保險(xiǎn)資源浪費(fèi)，保障功能受阻。

（2）健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)成本升高，陷入經(jīng)營(yíng)逆境。逆選擇行為增加了健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)公司的核保運(yùn)營(yíng)成本。全球衛(wèi)生保健欺詐網(wǎng)絡(luò)(GHCAN)統(tǒng)計(jì)，全球每年因健康險(xiǎn)欺詐造成的損失達(dá)2600億美元[2]。健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)公司為應(yīng)對(duì)逆選擇風(fēng)險(xiǎn)制定了嚴(yán)格的核保流程，人力、物力、財(cái)力成本攀升，智能核保系統(tǒng)的引入也提升了研發(fā)費(fèi)用和核保成本。同時(shí)，逆選擇行為致使產(chǎn)品賠付率加速惡化，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)公司為了維持產(chǎn)品盈利，只能提高保費(fèi)，導(dǎo)致更多投保人脫落而形成惡性循環(huán)，最終陷入經(jīng)營(yíng)困境[3]。

（3）保險(xiǎn)人與投保人關(guān)系惡化，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)虧名損實(shí)。一是在健康險(xiǎn)市場(chǎng)上劣幣驅(qū)逐良幣情況頻發(fā)，高性?xún)r(jià)比產(chǎn)品少，消費(fèi)者對(duì)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的印象不佳而失去信心。二是保險(xiǎn)銷(xiāo)售的誤導(dǎo)加劇了保險(xiǎn)雙方關(guān)系惡化，個(gè)別銷(xiāo)售人員誤導(dǎo)投保人，不如實(shí)告知，在出險(xiǎn)時(shí)理賠糾紛不斷。同時(shí)，消費(fèi)者對(duì)健康保險(xiǎn)合同的眾多專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)較難理解，易產(chǎn)生誤解和糾紛。

2逆選擇應(yīng)對(duì)過(guò)程中可能產(chǎn)生的問(wèn)題

2.1市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，忽視逆選擇風(fēng)險(xiǎn)

市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)是提高市場(chǎng)運(yùn)行效率的有力手段，也是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的根本特征。當(dāng)前健康險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，經(jīng)營(yíng)公司為了搶占市場(chǎng)，被迫采取降低保費(fèi)、降低核保標(biāo)準(zhǔn)、減少等待期等手段，極大增加了逆選擇隱匿風(fēng)險(xiǎn)。在戰(zhàn)略發(fā)展方向上，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)公司重渠道深度、輕渠道廣度，忽視保單質(zhì)量與風(fēng)險(xiǎn)管理，“重規(guī)模、輕利潤(rùn)”，忽視逆選擇風(fēng)險(xiǎn)漏洞[4]。

2.2健康告知存在漏洞，銷(xiāo)售誤導(dǎo)時(shí)有發(fā)生

一是部分健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)公司的健康告知形同虛設(shè)，僅將投保人健康告知列為主要篩選條件。在出現(xiàn)保額高、財(cái)務(wù)狀況與保額不匹配、健康告知或體檢異常時(shí)才觸發(fā)實(shí)質(zhì)核保工作。其他有關(guān)投保人的詳盡調(diào)查，在發(fā)生理賠申請(qǐng)時(shí)才進(jìn)行，是理賠糾紛頻發(fā)的重要原因。二是健康告知規(guī)則制定固定化、機(jī)械化、模糊化。健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)公司為提高銷(xiāo)售業(yè)績(jī)，在健康告知時(shí)設(shè)置“模糊”問(wèn)題或概括性問(wèn)題，客觀上導(dǎo)致投保人無(wú)法作出準(zhǔn)確回答，弱化了健康告知篩選功能。三是醫(yī)學(xué)界與保險(xiǎn)界對(duì)健康的定義存在差異，醫(yī)學(xué)關(guān)注疾病當(dāng)下的狀況，而核保醫(yī)學(xué)關(guān)注疾病未來(lái)發(fā)生的概率。由于缺少既懂保險(xiǎn)又懂醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)人士為投保人進(jìn)行講解，銷(xiāo)售誤導(dǎo)時(shí)有發(fā)生，容易產(chǎn)生糾紛。

2.3核保環(huán)節(jié)形式主義嚴(yán)重，智能核保經(jīng)驗(yàn)不足

健康險(xiǎn)核保工作是風(fēng)險(xiǎn)管控的重要一環(huán)，多數(shù)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)公司受運(yùn)營(yíng)成本限制，對(duì)核保工作投入力度小，前端風(fēng)控效果差。保險(xiǎn)科技時(shí)代的到來(lái)為健康險(xiǎn)核保工作帶來(lái)了機(jī)遇，智能核保系統(tǒng)可有效防控逆選擇行為，但目前尚處于初級(jí)階段，受科技手段及數(shù)據(jù)來(lái)源所限，未能實(shí)現(xiàn)真正“智能”，誤判情況時(shí)有發(fā)生。在經(jīng)營(yíng)實(shí)務(wù)中，智能核保系統(tǒng)依據(jù)保險(xiǎn)科技將健康告知分層細(xì)化，以客戶(hù)選擇為判斷依據(jù)，存在應(yīng)用機(jī)械化、覆蓋范圍小、動(dòng)力不足、缺乏靈活性等問(wèn)題。同時(shí)，智能核保系統(tǒng)在實(shí)際應(yīng)用中只能處理簡(jiǎn)單問(wèn)題，存在智能核?？旖菪耘c前端核保精準(zhǔn)性之間的矛盾。另外，部分健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)公司由于實(shí)力不足及資金缺乏，仍采取以調(diào)查問(wèn)卷和健康體檢為主的傳統(tǒng)核保手段，在核保系統(tǒng)創(chuàng)新上相對(duì)滯后。

2.4數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)及風(fēng)控模型尚不完備

一是保險(xiǎn)公司缺乏數(shù)據(jù)共享渠道。當(dāng)前我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享頻率低、內(nèi)容少，保險(xiǎn)公司缺乏對(duì)疾病的深入分析以及對(duì)治療費(fèi)用、人力成本的科學(xué)評(píng)估，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的臨床合理性缺乏判斷力，無(wú)法高效敏銳檢測(cè)出欺詐行為，成本控制效率低下。二是信息收集與需求管理不匹配。在保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)實(shí)務(wù)中由于科技應(yīng)用能力不強(qiáng)，數(shù)據(jù)收集定位存在偏差，導(dǎo)致系統(tǒng)數(shù)據(jù)不足以支撐風(fēng)控算法。三是風(fēng)控模型的構(gòu)建缺乏客戶(hù)粘性。當(dāng)前我國(guó)健康險(xiǎn)覆蓋客戶(hù)群體狹窄，缺乏連續(xù)且可追蹤的用戶(hù)健康數(shù)據(jù)，基于大數(shù)據(jù)的風(fēng)控模型應(yīng)用效果較差。

2.5一刀切式的核保流程問(wèn)題嚴(yán)重

一是健康險(xiǎn)仍以體檢指標(biāo)作為主要核保標(biāo)準(zhǔn)，將投保人分為標(biāo)準(zhǔn)體承保和非標(biāo)準(zhǔn)體拒保，大量非標(biāo)準(zhǔn)體投保人被拒之門(mén)外。同時(shí)針對(duì)高齡群體的投保排外嚴(yán)重，損失了大量客源。二是健康險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象，核保、承保、理賠流程固化，經(jīng)營(yíng)公司為避免出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)流程之外的情況，設(shè)置一刀切式核保規(guī)則，統(tǒng)一將患有慢性病等投保群體列為非承保體。另外，部分互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)僅提供線(xiàn)上核保，無(wú)人工審核。當(dāng)前一刀切式的核保流程有違健康險(xiǎn)初衷，使真正需要健康保障的客戶(hù)暴露于風(fēng)險(xiǎn)之下，亟需科技助力構(gòu)建個(gè)性化核保系統(tǒng)，規(guī)避逆選擇行為發(fā)生。

3各國(guó)應(yīng)對(duì)健康險(xiǎn)逆選擇的經(jīng)驗(yàn)

3.1美國(guó)

（1）Cloverhealth。美國(guó)Cloverhealth公司成立于2014年，主營(yíng)業(yè)務(wù)是為65歲以上老年人提供健康險(xiǎn)。Cloverhealth通過(guò)兩個(gè)價(jià)值循環(huán)實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)管理服務(wù)（見(jiàn)圖2）。一是商業(yè)價(jià)值循環(huán)。利用數(shù)據(jù)技術(shù)分析、組織、使用數(shù)據(jù)，彌補(bǔ)醫(yī)療護(hù)理漏洞，通過(guò)數(shù)據(jù)閉環(huán)減少醫(yī)療支出、降低保費(fèi)。同時(shí)，利用數(shù)據(jù)技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)手段，優(yōu)化、評(píng)估、迭代對(duì)會(huì)員的健康干預(yù)手段。二是社會(huì)價(jià)值循環(huán)。與被保險(xiǎn)人建立一對(duì)一關(guān)系，基于信任，合理獲取數(shù)據(jù)，通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘提高患者和醫(yī)生體驗(yàn)，提供更精準(zhǔn)的治療。Cloverhealth公司擁有兩大優(yōu)勢(shì)。一是全方位掌握患者數(shù)據(jù)，將電子病歷、藥物處方、病理檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、影像數(shù)據(jù)納入數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)方法，預(yù)測(cè)患者疾病發(fā)生率，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，將數(shù)據(jù)置于運(yùn)營(yíng)核心。二是擁有專(zhuān)業(yè)軟件平臺(tái)。通過(guò)整合用戶(hù)數(shù)據(jù)，建立估測(cè)模型，區(qū)分不同人群患病風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化、創(chuàng)新干預(yù)手段，以整合大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，實(shí)時(shí)掌握人群健康狀況，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，減少逆選擇的存在空間。

（2）OscarHealth。美國(guó)OscarHealth公司成立于2013年，主營(yíng)業(yè)務(wù)是提供健康險(xiǎn)產(chǎn)品，包括個(gè)人業(yè)務(wù)、團(tuán)體業(yè)務(wù)、MA市場(chǎng)（MedicareAdvantage）,其中MA針對(duì)的是65歲以上人群。在核保流程上，OscarHealth公司的客戶(hù)只需提供年齡、收入等基礎(chǔ)個(gè)人信息，即可實(shí)現(xiàn)快速核保，得到個(gè)性化產(chǎn)品報(bào)價(jià)。同時(shí)，OscarHealth公司致力于改變客戶(hù)健康觀念，鼓勵(lì)客戶(hù)養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，從被動(dòng)健康管理轉(zhuǎn)向主動(dòng)健康管理。但OscarHealth公司發(fā)展至后期，未從技術(shù)角度考慮解決市場(chǎng)逆選擇問(wèn)題，僅依賴(lài)傳統(tǒng)風(fēng)控手段，導(dǎo)致賠付率攀升?？梢?jiàn)，健康險(xiǎn)的發(fā)展要重視產(chǎn)品定價(jià)、風(fēng)控手段的選擇，同時(shí)正確利用科技手段構(gòu)建風(fēng)控系統(tǒng)，減少逆選擇，才能降低賠付率，提升經(jīng)營(yíng)效益。

3.2英國(guó)

Bupa（保柏）公司成立于1947年，是一家互助保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，70%的業(yè)務(wù)來(lái)自健康險(xiǎn)，并以預(yù)防、緩解、治療疾病和健康不佳狀況為發(fā)展原則。Bupa公司的業(yè)務(wù)范圍遍布全球，擁有1550萬(wàn)客戶(hù)、120萬(wàn)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，Bupa公司成立自己的醫(yī)院、口腔護(hù)理門(mén)診機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、養(yǎng)老院等，并提供居家醫(yī)療護(hù)理、職場(chǎng)健康、慢性病管理及健康評(píng)估等服務(wù)。Bupa公司的健康險(xiǎn)產(chǎn)品涵蓋既有病癥，始終公平對(duì)待所有客戶(hù)，提供多款保險(xiǎn)產(chǎn)品為不同年齡客戶(hù)提供適合的健康保障，并配有專(zhuān)屬健康助理。Bupa公司的經(jīng)驗(yàn)顯示，應(yīng)加強(qiáng)健康管理，直接對(duì)接疾病，消除逆選擇行為。

3.3南非

Discovery公司成立于1992年，是南非最大的健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)公司。其核心業(yè)務(wù)是通過(guò)電子健康記錄、在線(xiàn)醫(yī)療咨詢(xún)、價(jià)值共享保險(xiǎn)模型，收集索賠和病理學(xué)實(shí)驗(yàn)臨床信息，評(píng)估個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)因素，鼓勵(lì)人們參與健康促進(jìn)和預(yù)防活動(dòng)，為市場(chǎng)提供統(tǒng)一的系統(tǒng)框架。Discovery公司注重健康管理，關(guān)注慢性病患者，從源頭改善人們身體健康狀況，積極規(guī)避逆選擇行為。

4啟示及建議

4.1對(duì)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)公司的建議

（1）提高數(shù)據(jù)收集能力，推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展。大型保險(xiǎn)公司財(cái)力、物力、人力資本雄厚，加之政策扶持，可自建信息收集系統(tǒng)，形成數(shù)據(jù)信息庫(kù)。以5G、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等現(xiàn)代技術(shù)為核心，助推核保系統(tǒng)數(shù)字化轉(zhuǎn)型；以數(shù)字中臺(tái)為紐帶，一端連接保險(xiǎn)公司，一端連接用戶(hù)生活場(chǎng)景，加快數(shù)據(jù)收集整合；基于人工智能技術(shù)，實(shí)現(xiàn)信息分析學(xué)習(xí)，為客戶(hù)身份驗(yàn)證、信息抽取、逆選擇行為分析提供智能識(shí)別結(jié)果。規(guī)模較小的健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)公司，可外包數(shù)據(jù)收集等任務(wù)模塊，利用第三方機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)性與高效性，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化信息收集。

（2）加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)共享。醫(yī)療數(shù)據(jù)對(duì)健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制至關(guān)重要，是實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新和個(gè)性化承保的關(guān)鍵。因此，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)公司應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，融合科技手段，利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集到的病歷數(shù)據(jù)、體檢信息、醫(yī)?？ㄊ褂糜涗浀?，實(shí)現(xiàn)前期診斷、中期治療的全過(guò)程核保，強(qiáng)化高精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)控制。未來(lái)也要加快推進(jìn)醫(yī)療數(shù)據(jù)信息化，消除數(shù)據(jù)共享壁壘，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)協(xié)同發(fā)展。

（3）科技賦能健康保險(xiǎn)風(fēng)控系統(tǒng)建設(shè)。健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)公司應(yīng)充分發(fā)揮科技優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建智能風(fēng)控系統(tǒng)。依據(jù)前期收集到的數(shù)據(jù)，形成風(fēng)險(xiǎn)因子，包括健康數(shù)據(jù)、就醫(yī)行為、既往理賠、征信數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)行為、其他數(shù)據(jù)（見(jiàn)表1），全面系統(tǒng)地洞察投保人的實(shí)際身體狀況、潛在風(fēng)險(xiǎn)、消費(fèi)能力以及是否存在帶病投保傾向等，以此為基礎(chǔ)，劃分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

（4）構(gòu)建智能+人工雙效核保體系。智能核保體系能有效提升核保效率，降低逆選擇行為發(fā)生概率，但當(dāng)前的智能核保技術(shù)無(wú)法解決特定復(fù)雜情況，仍需人工核保系統(tǒng)的輔助。首先通過(guò)智能核保系統(tǒng)初步篩查判斷，對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)群體可直接通過(guò)核保，對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)群體可轉(zhuǎn)入人工核保系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)核（見(jiàn)圖3）。同時(shí)，如果情況復(fù)雜，智能核保系統(tǒng)無(wú)法全面評(píng)析投保人實(shí)際健康狀況，也需人工核保輔助。后期跟進(jìn)收集人工核保審查經(jīng)驗(yàn)，同步上傳到智能核保系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的更新迭代。

（5）搭建分級(jí)健康保障體系，掃除逆選擇存在空間。健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)公司為應(yīng)對(duì)逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，一般將慢性病患者、高風(fēng)險(xiǎn)群體、高齡人群排除在外，或以高額保費(fèi)、除外責(zé)任、嚴(yán)苛條款限制投保人，在一定程度上違反了健康險(xiǎn)的保障本質(zhì)。為了從源頭規(guī)避逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)搭建分級(jí)健康保障體系（見(jiàn)表2），實(shí)現(xiàn)全量承保，探索對(duì)特定患病體專(zhuān)項(xiàng)投保，加強(qiáng)對(duì)有投保意愿人群的全覆蓋承保，發(fā)揮健康險(xiǎn)的保障功能。一是標(biāo)準(zhǔn)體，其身體健康，保費(fèi)低，可直接通過(guò)智能核保系統(tǒng)分析其個(gè)人數(shù)據(jù)，提供投保建議及產(chǎn)品推薦。二是非標(biāo)準(zhǔn)體，在保險(xiǎn)科技時(shí)代，可融入健康保險(xiǎn)管理服務(wù)[5]。2019年中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)的《健康保險(xiǎn)管理辦法》提出，健康管理服務(wù)成本占比可提升至20%。在全量承保理念下，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)公司要切實(shí)發(fā)揮健康管理服務(wù)功能，從促進(jìn)非標(biāo)準(zhǔn)體人群身體健康出發(fā)，滿(mǎn)足投保人真實(shí)訴求，提升保險(xiǎn)產(chǎn)品匹配精度，實(shí)現(xiàn)雙贏。三是常規(guī)產(chǎn)品拒保體，在保險(xiǎn)科技加持下，可探索對(duì)特定患病體的專(zhuān)項(xiàng)投保，并融合健康管理服務(wù)，從源頭上降低逆選擇風(fēng)險(xiǎn)。前期通過(guò)人工智能風(fēng)險(xiǎn)診斷算法，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別，描繪個(gè)性風(fēng)險(xiǎn)畫(huà)像；中期利用人工智能風(fēng)險(xiǎn)處方算法，提出健康管理方案，并與特定醫(yī)院、健康管理機(jī)構(gòu)合作，實(shí)施健康管理和健康干預(yù)；后期基于人工智能風(fēng)控管理算法，結(jié)合機(jī)器自動(dòng)更新學(xué)習(xí)技術(shù)，將前期檢查、中期干預(yù)結(jié)果與醫(yī)學(xué)結(jié)果和邏輯關(guān)系進(jìn)行對(duì)比，形成自動(dòng)加減保費(fèi)和定價(jià)適配的量化指引。最終，滿(mǎn)足所有投保人的保障意愿，減少拒保比例，縮小逆選擇存在空間。

（6）加強(qiáng)銷(xiāo)售端管理力度，提高銷(xiāo)售人員素質(zhì)[6]。一是銷(xiāo)售人員如果專(zhuān)業(yè)能力不足、敏銳度不高，容易造成銷(xiāo)售誤導(dǎo)，對(duì)此要強(qiáng)化技能培訓(xùn)，包括職業(yè)操守、法律法規(guī)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)等方面的培訓(xùn)。二是對(duì)故意進(jìn)行銷(xiāo)售誤導(dǎo)的銷(xiāo)售人員，應(yīng)加強(qiáng)懲罰力度，完善責(zé)任追究機(jī)制，同時(shí)，借助中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)、行業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站以及自媒體平臺(tái)，公開(kāi)通報(bào)批評(píng)，提升威懾效果。

4.2對(duì)政府部門(mén)的政策建議

（1）完善社會(huì)信用機(jī)制體系，強(qiáng)化逆選擇行為處理機(jī)制。在健康險(xiǎn)市場(chǎng)中，治理逆選擇行為需要社會(huì)信用體系發(fā)揮作用，營(yíng)造良好的市場(chǎng)環(huán)境。一是完善個(gè)人信用評(píng)級(jí)機(jī)制。政府應(yīng)從宏觀角度完善個(gè)人信用評(píng)級(jí)體系，將投保人逆選擇行為納入個(gè)人征信系統(tǒng)。同時(shí)，完善個(gè)人信用檔案庫(kù)，在信息共享基礎(chǔ)上收集投保人信用信息。投保人的失信行為會(huì)記錄到個(gè)人誠(chéng)信數(shù)據(jù)庫(kù)中，影響未來(lái)購(gòu)買(mǎi)其他保險(xiǎn)產(chǎn)品，甚至可與銀行貸款申請(qǐng)掛鉤，起到有效的威懾作用。二是普及征信和保險(xiǎn)知識(shí)。在保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)實(shí)務(wù)中，部分投保人不理解最大誠(chéng)信原則的含義，或不理解個(gè)人征信系統(tǒng)的作用，由此被動(dòng)發(fā)生逆選擇行為。政府部門(mén)應(yīng)發(fā)揮其公信力，普及相關(guān)知識(shí)，利用自媒體加大宣傳普及力度，營(yíng)造良好的道德法制氛圍。同時(shí)，提升公眾對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的良好印象，增強(qiáng)其風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，吸引更多健康標(biāo)準(zhǔn)體投保健康險(xiǎn)產(chǎn)品，從源頭上有效規(guī)避逆選擇行為，實(shí)現(xiàn)投保人與保險(xiǎn)公司的互利共贏。

（2）協(xié)助中小公司搭建信息收集系統(tǒng)，監(jiān)督大型保險(xiǎn)公司規(guī)范信息運(yùn)用。數(shù)字經(jīng)濟(jì)時(shí)代，數(shù)據(jù)是健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的重要資源；對(duì)數(shù)據(jù)的獲取與運(yùn)用，有關(guān)部門(mén)需監(jiān)管到位。一是中小保險(xiǎn)公司要實(shí)現(xiàn)數(shù)字化變革，搭建智能核保系統(tǒng)存在困難，亟待政府助力協(xié)助。人才是科技實(shí)力，是構(gòu)建智能系統(tǒng)的核心要素。針對(duì)中小保險(xiǎn)公司人才流失嚴(yán)重，核保人員、保險(xiǎn)科技人員等復(fù)合人才缺乏的問(wèn)題，政府應(yīng)制定人才引進(jìn)發(fā)展計(jì)劃，通過(guò)引薦人才、輔助培訓(xùn)等，協(xié)助其搭建人才庫(kù)；同時(shí)，給予財(cái)政支持，減輕其運(yùn)行壓力，幫助構(gòu)建智能核保系統(tǒng)。二是大型保險(xiǎn)公司人才及資本雄厚，在科技引用與智能核保系統(tǒng)搭建上存在優(yōu)勢(shì)，政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其前端數(shù)據(jù)收集與利用的監(jiān)督。當(dāng)前，我國(guó)法規(guī)在界定健康數(shù)據(jù)權(quán)屬問(wèn)題上比較模糊，對(duì)此要完善數(shù)據(jù)收集與歸屬領(lǐng)域的法規(guī)建設(shè)，推動(dòng)保險(xiǎn)行業(yè)數(shù)據(jù)共享系統(tǒng)構(gòu)建，從國(guó)家層面布局建設(shè)，規(guī)避盜用、濫用數(shù)據(jù)，形成健康共享大數(shù)據(jù)的局面。

（3）助推保險(xiǎn)行業(yè)構(gòu)建統(tǒng)一的風(fēng)控模型。保險(xiǎn)公司大多擁有獨(dú)立的風(fēng)控系統(tǒng)，投保人在不同公司核保會(huì)出現(xiàn)不同的結(jié)果，在一定程度留下逆選擇風(fēng)險(xiǎn)漏洞，政府部門(mén)應(yīng)協(xié)助構(gòu)建統(tǒng)一的核保系統(tǒng)。前期，可制定基礎(chǔ)核保系統(tǒng)的構(gòu)建要素和核保規(guī)則，同時(shí)設(shè)置調(diào)整空間，供各保險(xiǎn)公司自行調(diào)整。后期，隨著專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司增多，逐步建立統(tǒng)一的核保系統(tǒng)，減少各公司體系建設(shè)的成本，進(jìn)而弱化逆選擇風(fēng)險(xiǎn)。

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作者:魏倩 唐金成[6]黃薇，張嵐，鄭小華,等.新形勢(shì)下商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)思路與策略[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2021，38（2）：26-29.