[摘要]隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人民健康意識(shí)的提升，我國(guó)胃癌的早期診斷率不斷提升。外科手術(shù)治療作為早期胃癌的有效治療手段，在早期胃癌的治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。在確保早期胃癌R0切除的前提下，盡可能保存殘胃功能、降低對(duì)胃癌病人術(shù)后生活質(zhì)量的影響，是早期胃癌外科治療的研究主線(xiàn)。隨著越來(lái)越多臨床研究的發(fā)表，早期胃癌的功能保留手術(shù)已逐漸被大家所接受。盡管如此，早期胃癌的外科治療仍有一些問(wèn)題亟待解決。此文結(jié)合北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院對(duì)于早期胃癌的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，述評(píng)了我國(guó)早期胃癌外科治療的現(xiàn)狀和面臨的若干問(wèn)題。

[關(guān)鍵詞]早期胃癌；功能保留手術(shù)

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，也是死亡率最高的惡性腫瘤之一。胃癌的分期是影響胃癌預(yù)后的重要因素，早期胃癌的五年生存率在東亞人群可達(dá)90%以上。和日韓等東亞國(guó)家不同，我國(guó)的胃癌病人以局部進(jìn)展期為主，早期胃癌的占比較低[1]。根據(jù)中國(guó)胃腸腫瘤外科聯(lián)盟的數(shù)據(jù)，在全國(guó)95家胃癌診療中心2014—2017年的胃癌手術(shù)病例共134111例，其中早期胃癌約占19.7%[2]。隨著我國(guó)人民生活水平的提高和胃鏡篩查技術(shù)的普及，我國(guó)早期胃癌病人的檢出率正不斷增加。近年來(lái)，早期胃癌的治療手段已經(jīng)有了快速進(jìn)展。根治性R0切除是治愈早期胃癌的唯一手段。根據(jù)早期胃癌的TNM分期、病理類(lèi)型、病變大小等特點(diǎn)，可選擇內(nèi)鏡手術(shù)、腹腔鏡或開(kāi)放切除的外科手術(shù)。對(duì)于不符合內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證或存在內(nèi)鏡治療禁忌證的病人，外科手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的早期胃癌治療方式[3]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外同道對(duì)早期胃癌的外科治療做出了諸多探索，如何在保證根治性R0切除的基礎(chǔ)上，最大程度的縮小外科手術(shù)范圍、減少手術(shù)創(chuàng)傷和降低對(duì)生活質(zhì)量的影響，是早期胃癌外科治療研究的焦點(diǎn)。

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一、早期胃癌的開(kāi)放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)

開(kāi)放手術(shù)是內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證之外的早期胃癌病人的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，病人術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，中、日、韓等國(guó)目前均有相關(guān)臨床研究評(píng)估腹腔鏡技術(shù)在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用。日本JCOG0703研究已經(jīng)證實(shí)腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)在早期胃癌治療中的安全性[4]。韓國(guó)的KLASS01研究、日本的JCOG0912等Ⅲ期研究結(jié)果也提示，腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)能夠在保證安全的前提下達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)相同的腫瘤學(xué)結(jié)果[5-6]。而我國(guó)胃癌診療規(guī)范中提出對(duì)于臨床Ⅰ期胃癌，腹腔鏡手術(shù)可以作為根治性遠(yuǎn)端胃切除常規(guī)手術(shù)入路。腹腔鏡下全胃切除手術(shù)效果目前尚無(wú)定論，僅推薦在臨床研究中開(kāi)展[3]。

二、早期胃癌手術(shù)范圍的要求

NCCN指南中并沒(méi)有單獨(dú)指出早期胃癌手術(shù)與進(jìn)展期胃癌手術(shù)的區(qū)別。歐洲胃癌診療指南中則對(duì)早期胃癌的手術(shù)范圍有單獨(dú)要求：對(duì)于淋巴結(jié)陰性的病人，淋巴結(jié)清掃范圍根據(jù)原發(fā)腫瘤位置行D1＋α（D1＋第7組淋巴結(jié)）或D1＋β（D1＋第7、8a及9組淋巴結(jié)）清掃。對(duì)于淋巴結(jié)陽(yáng)性的早期胃癌病人，該指南建議行標(biāo)準(zhǔn)胃癌D2根治術(shù)[7]。而日本JGCA胃癌治療指南對(duì)早期胃癌的手術(shù)范圍界定更加具體：對(duì)于cT1期的腫瘤，大體切緣距離推薦為至少2cm。對(duì)于淋巴結(jié)陰性者，可根據(jù)腫瘤位置行改良胃切除術(shù)，包括保留幽門(mén)胃切除術(shù)及近端胃切除術(shù)；對(duì)于淋巴結(jié)陽(yáng)性病人，則行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，包括全胃切除術(shù)及遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。在該指南中，淋巴結(jié)陰性的T1a及部分T1b（分化型，腫瘤直徑≤1.5cm）病人可行D1淋巴結(jié)清掃術(shù)，其他T1bN0病人則行D1＋淋巴結(jié)清掃術(shù)；淋巴結(jié)陽(yáng)性病人則推薦行標(biāo)準(zhǔn)的D2淋巴結(jié)清掃術(shù)[8]。

三、早期胃癌的功能保留手術(shù)

隨著對(duì)早期胃癌研究的深入，早期胃癌的手術(shù)逐漸由標(biāo)準(zhǔn)化逐漸向個(gè)體化、精細(xì)化、微創(chuàng)化發(fā)展。一方面是內(nèi)鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，另一方面是手術(shù)范圍和淋巴結(jié)清掃范圍也逐漸縮小，早期胃癌的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)主要包括根治性遠(yuǎn)端胃切除手術(shù)、根治性全胃切除手術(shù)等，逐步精細(xì)化為根治性近端胃切除手術(shù)、保留幽門(mén)的胃切除手術(shù)、局部胃切除手術(shù)等，而淋巴結(jié)清掃范圍也縮小為D1或D1+。部分需要行外科手術(shù)干預(yù)治療的早期胃癌，現(xiàn)在通過(guò)內(nèi)鏡下手術(shù)也可取得根治[9]。相比傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，保留幽門(mén)和（或）賁門(mén)的手術(shù)方式在R0切除的基礎(chǔ)上減少了胃的切除范圍，從而保存了部分胃功能和容量，這種優(yōu)化的早期胃癌術(shù)式稱(chēng)為功能保留性胃切除術(shù)（function-preservinggastrectomy，F(xiàn)PG）。

（一）近端胃切除術(shù)

對(duì)于胃食管結(jié)合部癌和胃上部癌，根治性全胃切除手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。但是全胃切除術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，在能夠獲得長(zhǎng)期生存的早期胃癌病例上尤為明顯。早期胃上部癌的病人，如手術(shù)切除有條件保留遠(yuǎn)端一半以上的功能殘胃，可以考慮行近端胃切除手術(shù)。近端胃切除術(shù)是指在確保腫瘤R0切除的基礎(chǔ)上，切除包括賁門(mén)在內(nèi)的口側(cè)部分胃，并且保留幽門(mén)[10]。第5版《日本胃癌治療指南》中指出，早期胃上部癌病人，如果行根治性切除手術(shù)后能保留遠(yuǎn)端一半以上的功能殘胃，建議行近端胃切除手術(shù)[8]。部分學(xué)者對(duì)近端胃切除手術(shù)的安全性存在擔(dān)憂(yōu)。相較于根治性全胃切除術(shù)，近端胃切除術(shù)未清掃遠(yuǎn)端胃周淋巴結(jié)。但是，日本學(xué)者Hiroharu等通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)于較小（長(zhǎng)徑不超過(guò)4cm）的胃食管結(jié)合部癌，發(fā)生遠(yuǎn)端胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較低，建議行近端胃切除術(shù)[11]。學(xué)者Yura等也報(bào)告了相似的研究，認(rèn)為T(mén)2和T3期胃上部癌病人發(fā)生遠(yuǎn)端胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率極低。他們分別對(duì)第No.4d、No.5、No.6和No.12a組淋巴結(jié)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率均不足1%（分別為0.99%、0%、0%和0.006%）。這也為T(mén)2和T3期胃上部癌病人不做第No.4d、No.5、No.6和No.12a組淋巴結(jié)的清掃的觀點(diǎn)提供了依據(jù)[12]。而對(duì)于長(zhǎng)徑不超過(guò)4cm胃食管結(jié)合部癌和T2和T3期胃上部癌病人，目前尚無(wú)高質(zhì)量證據(jù)可行近端胃切除術(shù)。因此，近端胃切除手術(shù)需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，僅推薦作為研究性手術(shù)在部分有經(jīng)驗(yàn)的中心謹(jǐn)慎開(kāi)展。隨著我國(guó)胃食管結(jié)合部和胃上部癌發(fā)病比例的上升以及對(duì)胃癌周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律認(rèn)識(shí)的逐漸深入，越來(lái)越多的外科同道們開(kāi)始關(guān)注近端胃切除術(shù)。但需要注意的是，近端胃切除術(shù)式也有其固有的缺陷。最為學(xué)者們所擔(dān)憂(yōu)的是術(shù)后高發(fā)反流性食管炎。這是因?yàn)榻宋盖谐中g(shù)破壞了賁門(mén)部的解剖結(jié)構(gòu)，并且對(duì)于幽門(mén)的保留增加了胃排空時(shí)間。諸多原因造成了近端胃切除術(shù)后較易出現(xiàn)反流性食管炎并發(fā)癥。理想的術(shù)式應(yīng)該能同時(shí)兼顧保留胃功能和較低的術(shù)后反流性并發(fā)癥發(fā)生率，為此，外科學(xué)家們做出了諸多探索。然而，公認(rèn)的理想重建方式尚未確立[10]，不同近端胃切除消化道重建方式的抗反流效果還需要進(jìn)一步的前瞻性研究證實(shí)。

（二）保留幽門(mén)的胃切除手術(shù)

保留幽門(mén)的胃切除術(shù)（pyloruspreservinggastrectomy，PPG）主要適用于胃良性疾病或早期胃癌病人。該術(shù)式保留了胃的賁門(mén)和幽門(mén)，僅切除胃中段部分，對(duì)胃的生理功能和上消化道正常解剖影響較小。可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，提升病人術(shù)后的生活質(zhì)量。在2018年第5版《日本胃癌治療指南》中，PPG的適應(yīng)證為胃中部1/3、病灶遠(yuǎn)端距離幽門(mén)4cm以上（腫瘤下緣距離下切緣2cm，下切緣距離幽門(mén)管至少2cm）、臨床分期為cT1N0M0的早期胃癌[8]。PPG手術(shù)保留了部分幽門(mén)區(qū)域血供和迷走神經(jīng)（保留幽門(mén)和近端2cm以上的胃竇及相應(yīng)部位的血供，保留腹腔迷走神經(jīng)肝支、幽門(mén)支，選擇性保留腹腔支),從而最大程度的保存幽門(mén)生理功能。PPG的手術(shù)方式依據(jù)手術(shù)入路分為開(kāi)腹PPG、腹腔鏡輔助PPG、全腹腔鏡PPG和機(jī)器人輔助的PPG等。早期胃癌手術(shù)方式的選擇，既需要遵循胃癌根治手術(shù)的基本原則，同時(shí)也要盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷并保留胃的功能，在此前提下可根據(jù)不同中心的硬件器械設(shè)備（如腹腔鏡、機(jī)器人等設(shè)備）以及術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等條件，選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式。相比開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡可以提供更清晰的視野，一方面能夠幫助確認(rèn)腫瘤的陰性切緣，另一方面也可以幫助術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中厘清幽門(mén)部的血供及辨認(rèn)迷走神經(jīng)肝支，從而盡可能保留幽門(mén)功能。因此目前LAPPG為主流方式。對(duì)于早期胃中部癌，根治性遠(yuǎn)端胃切除是傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，由于切除范圍較大，術(shù)后更容易發(fā)生膽汁反流性胃炎、營(yíng)養(yǎng)不良等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[13]。相較傳統(tǒng)的手術(shù)，PPG手術(shù)術(shù)后發(fā)生傾倒綜合征和膽汁反流性疾病的概率明顯較低。有研究顯示，PPG手術(shù)和傳統(tǒng)遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后發(fā)生傾倒綜合征的發(fā)生率分別為0～13%和4%～46%，同時(shí)發(fā)生腹瀉、膽汁反流性胃炎的概率也明顯更低[14]。并且這種生活質(zhì)量的改善，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)更加明顯。對(duì)于PPG手術(shù)的擔(dān)憂(yōu)主要在于保留幽門(mén)部會(huì)對(duì)幽門(mén)區(qū)域淋巴結(jié)清掃或手術(shù)的根治性產(chǎn)生影響。在保留與肝固有動(dòng)脈及胃右血管伴行的迷走神經(jīng)肝支及幽門(mén)支時(shí)，將無(wú)法徹底清掃No.5、12淋巴結(jié)。而對(duì)于胃中部癌，No.5、6淋巴結(jié)均在第1站淋巴結(jié)清掃范圍內(nèi)。然而有研究發(fā)現(xiàn)，胃體中部1/3癌的No.5、6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和腫瘤侵犯深度顯著相關(guān)[15]。早期胃癌的No.5淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為0～0.5%。因此，就淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)而言，PPG淋巴結(jié)清掃的范圍可以有效覆蓋胃中段的早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組別。在完善和準(zhǔn)確的術(shù)前診斷前提下，早期胃體癌實(shí)行PPG手術(shù)的安全性是可以得到保障的。并且從遠(yuǎn)期預(yù)后來(lái)看，PPG術(shù)后5年存活率約在93%～98%[16]。許多回顧性分析也表明，傳統(tǒng)的LADG和LAPPG在總存活率、無(wú)復(fù)發(fā)存活率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[17-18]。

（三）保留迷走神經(jīng)手術(shù)

胃周迷走神經(jīng)對(duì)胃十二指腸的自主功能起到重要的調(diào)節(jié)作用，損傷后病人易發(fā)生腹瀉、膽石癥、消化道功能障礙及胃腸激素分泌異常。對(duì)于迷走神經(jīng)的保留可以很大程度上保存殘胃及十二指腸功能。保留迷走神經(jīng)手術(shù)的關(guān)鍵在于術(shù)中保護(hù)肝叢和腹腔神經(jīng)節(jié)。術(shù)中清掃No.1、No.2、No.5、No.9和No.12淋巴結(jié)時(shí)可能會(huì)損傷肝叢及肝叢發(fā)向十二指腸的分支。由于胃周腹腔動(dòng)脈均被厚的結(jié)締組織包被，淋巴結(jié)位于血管神經(jīng)鞘被膜外側(cè)，呈碟狀排列，因此在保留神經(jīng)基礎(chǔ)上的淋巴結(jié)根治性清掃是可行的[19]。日本傳統(tǒng)的PPG手術(shù)要求同時(shí)完整得保留迷走神經(jīng)的肝支及腹腔支。由于迷走神經(jīng)肝支特殊的解剖位置和相對(duì)呈白色外觀，相比于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡下更容易對(duì)其進(jìn)行識(shí)別和留存，所以大多數(shù)情況下都有條件保留迷走神經(jīng)肝支。爭(zhēng)議主要集中在迷走神經(jīng)腹腔支，這主要是因?yàn)楦骨恢c胃左動(dòng)脈在解剖上關(guān)系密切，即使在腹腔鏡的放大效應(yīng)下，術(shù)者也容易將迷走神經(jīng)腹腔支與血管周?chē)馨秃徒Y(jié)締組織混淆，因此在保留腹腔支的基礎(chǔ)上完成No.7淋巴結(jié)清掃通常難度較大。有研究顯示，在早期胃中部癌病人行前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)過(guò)程中，觀察到No.7淋巴結(jié)可疑受侵的概率可達(dá)5.2%[20]。第14版的日本《胃癌處理規(guī)約》已將No.7淋巴結(jié)劃分為D1清掃范圍。韓國(guó)的KLASS-04研究也未對(duì)保留迷走神經(jīng)腹腔支做出要求[21]。綜上，對(duì)于施行PPG的早期胃癌病人，術(shù)中在保證No.7淋巴結(jié)徹底清掃的基礎(chǔ)上，可以根據(jù)情況決定是否保留迷走神經(jīng)腹腔支；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)侵犯或神經(jīng)浸潤(rùn)，則須將神經(jīng)纖維與可疑受侵的淋巴結(jié)從動(dòng)脈膜外整塊清掃，以保證根治性為第一位。

（四）腹腔鏡下胃局部切除術(shù)與術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢

腹腔鏡下胃局部切除手術(shù)是外科保留功能胃切除手術(shù)的極致。對(duì)于不適用于內(nèi)鏡下切除的早期胃癌病人，胃局部切除手術(shù)可以在保證根治性切除的基礎(chǔ)上最大限度的保留胃的功能、減小對(duì)早期胃癌病人術(shù)后生活質(zhì)量的影響。Nakada等通過(guò)對(duì)不同胃癌切除術(shù)后病人生活質(zhì)量比較，認(rèn)為胃局部切除手術(shù)后病人的生活質(zhì)量在各個(gè)方面均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式組[22]。相較于內(nèi)鏡下胃癌切除手術(shù)，胃局部切除手術(shù)不僅減少了術(shù)后切緣陽(yáng)性發(fā)生概率，而且具備了腹腔淋巴結(jié)清掃的條件。對(duì)于內(nèi)鏡下切除困難的早期胃癌，或早期胃癌合并可疑腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，胃局部切除不失為一個(gè)合適的選擇。相對(duì)于傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)或其他早期胃癌的功能保留術(shù)式，腹腔鏡下胃局部切除術(shù)進(jìn)一步縮小了手術(shù)切除，特別是淋巴結(jié)清掃的范圍。這在使病人獲得生存收益的同時(shí)，也增加了手術(shù)全風(fēng)險(xiǎn)。因此，在早期胃癌病人接受胃局部切除術(shù)時(shí)，除了要確保完整的切除原發(fā)病灶，對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的判斷及可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的清掃是學(xué)者們關(guān)注的重點(diǎn)。早期胃癌病人的腫瘤浸潤(rùn)深度不同，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)也會(huì)存在差異。如果腫瘤僅限于黏膜層，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率為3%，但如果腫瘤侵入黏膜下層，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率可達(dá)20%[23]。目前尚無(wú)任何好的技術(shù)能夠在術(shù)前準(zhǔn)確地判定淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移。常規(guī)評(píng)估主要是通過(guò)影像學(xué)手段進(jìn)行評(píng)估，而主要參數(shù)則是淋巴結(jié)的大小。多平面重建對(duì)胃癌病人淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確率約為78%[24]，而其判定早期胃癌淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性可能更低。早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，體積較小，因此常規(guī)影像學(xué)檢查手段難以評(píng)估早期胃癌的淋巴結(jié)情況。目前對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估主要是通過(guò)對(duì)相關(guān)臨床病理因素的分析進(jìn)而預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，建立預(yù)測(cè)模型。早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要危險(xiǎn)因素包括腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、淋巴管侵犯、神經(jīng)浸潤(rùn)、分化程度及潰瘍形成等[24]。近些年也有研究者希望通過(guò)前哨淋巴結(jié)來(lái)判斷胃周的轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移狀態(tài)：前哨淋巴結(jié)無(wú)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，則表明其他區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移[20]。前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航技術(shù)，是一種通過(guò)術(shù)前或術(shù)中在腫瘤原發(fā)灶附近注射染料，術(shù)中通過(guò)示蹤技術(shù)對(duì)可能發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的區(qū)域進(jìn)行判斷的技術(shù)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于乳腺癌、下肢黑色素瘤的治療。從第6版《AJCC胃癌TNM分期》及第14版《日本胃癌處理規(guī)約》開(kāi)始提出前哨淋巴結(jié)的概念。許多單中心的研究顯示，在早期胃癌病人中前哨淋巴結(jié)示蹤技術(shù)的檢出率在90%~100%之間，準(zhǔn)確度在85%~100%之間，與黑色素瘤和乳腺癌的結(jié)果相當(dāng)[25]。但是胃周的淋巴引流非常復(fù)雜，通過(guò)檢測(cè)前哨淋巴結(jié)來(lái)判斷早期胃癌的精確性存在很大差異，因此對(duì)前哨淋巴結(jié)檢測(cè)的應(yīng)用還有很大爭(zhēng)議。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其假陰性率可達(dá)15%~20%[26]。2004年日本臨床腫瘤組的JCOG0302試驗(yàn)檢驗(yàn)了胃癌前哨淋巴結(jié)檢測(cè)的可行性及準(zhǔn)確性，研究中納入內(nèi)鏡切除適應(yīng)證外的早期胃癌病人，利用術(shù)中漿膜下注射ICG，先肉眼觀察進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，通過(guò)術(shù)中快速冰凍切片和術(shù)后的HE染色來(lái)確定前哨淋巴結(jié)狀態(tài)[27]。但是此研究因假陰性率過(guò)高（46.4%）而終止，相關(guān)的研究認(rèn)為，其假陰性率過(guò)高的主要原因是單水平冰凍切片的不可靠性以及學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的問(wèn)題。而Kitagawa等開(kāi)展的另一項(xiàng)前瞻性多中心研究表明雙示蹤劑法(染料+同位素)是胃癌前哨淋巴結(jié)活檢的安全有效的方法，其前哨淋巴結(jié)檢出率為97.5%(387/397)，敏感度為93%（53/57），準(zhǔn)確度為99%(383/387)，假陰性率為1%(4/387)[28]。另外，韓國(guó)近期開(kāi)展了一項(xiàng)對(duì)比前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的腫瘤學(xué)安全性的多中心RCT研究（SENORITA研究），也是第一個(gè)關(guān)于早期胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)的多中心RCT研究。其短期結(jié)果顯示：早期胃癌病人行前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)相比腹腔鏡下標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度相當(dāng)。進(jìn)一步的研究結(jié)果尚待發(fā)表。相信隨著越來(lái)越多類(lèi)似高質(zhì)量前瞻性研究的開(kāi)展，將有力的推動(dòng)前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)在早期胃癌領(lǐng)域的應(yīng)用。

四、研究方向

準(zhǔn)確判斷早期胃癌的淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，對(duì)于治療方式選擇尤為重要。如何根據(jù)現(xiàn)有的檢查檢測(cè)手段，結(jié)合病人臨床資料特點(diǎn)，篩選出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高的病人，仍需大規(guī)模臨床研究探索。對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)制的基礎(chǔ)研究、分子生物學(xué)研究，也會(huì)為臨床判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)提供有力線(xiàn)索。人工智能快速發(fā)展不僅為胃癌的早期診斷、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)判斷提供了重要助力。如何利用人工智能技術(shù)結(jié)合內(nèi)鏡及影像學(xué)更加準(zhǔn)確的篩檢出早期胃癌及判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，將會(huì)是早期胃癌診斷和外科治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

作者:楊雪松 季科 季加孚 單位:北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所胃腸腫瘤中心 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室