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不典型的“腸套疊”
(資料圖片僅供參考)
撰文| 敬業(yè)的兒科醫(yī)生
兒科急診接診了一個(gè)因“反復(fù)嘔吐、哭鬧不安”的嬰兒，在外院誤診為“急性胃炎”，但是經(jīng)過詳細(xì)查體和完善相關(guān)檢查后，最終確診為腸套疊。
對(duì)于兒童腸套疊，相信很多兒科醫(yī)生都非常熟悉這個(gè)疾病，但是不一定每個(gè)患兒都會(huì)出現(xiàn)典型的三聯(lián)征——腹痛、嘔吐、排果醬樣血便。 故對(duì)于不典型的病例，我們也要提高警惕，必要時(shí)完善相關(guān)檢查明確診斷，避免誤診和漏診。
因“反復(fù)嘔吐伴哭鬧不安”入院
患兒，女，8月，因“反復(fù)嘔吐伴哭鬧不安1天”入院。
現(xiàn)病史：患兒1天前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，至今10余次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，伴陣發(fā)性哭鬧不安，難以安撫，無腹瀉，無排果醬樣血便，無發(fā)熱，無咳嗽，曾在外院按“急性胃炎”診治，但癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，今為求進(jìn)一步診治，遂至我院就診。患兒自起病以來，精神一般，胃納欠佳，大小便無特殊。
查體：精神一般。雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏。腹平軟，右上腹部可觸及臘腸樣包塊，質(zhì)硬，可推動(dòng)，右下腹空虛，腸鳴音約5次/分。心肺查體未見明顯異常。
治療思路
患兒系嬰兒期兒童，出現(xiàn)反復(fù)嘔吐、哭鬧不安，盡管未出現(xiàn)排果醬樣血便，但結(jié)合腹部查體可觸及臘腸樣包塊，初步考慮腸套疊可能。
予完善腹部超聲檢查提示：右上腹部可探及一異?；芈暟鼔K，大小約34×28mm，長62mm，形狀為圓形，邊界清楚，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱相間，橫切面呈“同心圓”征，縱斷面呈“假腎征”，近端腸管擴(kuò)張，最終腸套疊診斷明確。
予行空氣灌腸治療，腸套疊復(fù)位成功。
腸套疊
指一部分腸管及其腸系膜套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過障礙，主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、腹部臘腸樣包塊、排果醬樣血便等。
一
病因及發(fā)病機(jī)制
嬰幼兒 腸 套疊幾 乎均為原發(fā)性 ，病因尚不十分明確，可能與小兒胃腸功能發(fā)育不 全 ，飲食改變，如添加輔食時(shí)間過早、早期添加量過大、腸道感染等多種原因有 關(guān)。
二
病理變化
腸套 疊一般是近端 腸管套入遠(yuǎn)端腸管，少數(shù)從遠(yuǎn)端套入近端，稱為逆行性腸套疊。 腸套 疊的外管部分稱為鞘部，套入里邊的部分稱為套入部，共3層腸壁。 有時(shí)候也可出現(xiàn) 整個(gè)腸套疊部分再套入遠(yuǎn)端腸管內(nèi)則成為復(fù)套，共5層腸壁（見圖1）。
圖1 腸套疊縱剖面圖（圖片來源：參考文獻(xiàn)[1]）
三
分類
根據(jù)發(fā)生部位可以分為回結(jié)型、小腸型、結(jié)腸型、回回結(jié)型。
四
臨床表現(xiàn)
1、腹痛：由于嬰幼兒無法表述，常表現(xiàn)為突然發(fā)作的陣發(fā)性哭鬧、屈腿、面色蒼白，伴拒食，每次發(fā)作后患兒全身松弛安靜或入睡，約數(shù)十分鐘后再發(fā)作，如此反復(fù)，規(guī)律性發(fā)作，久之患兒精神漸差，腹痛反而減輕，而以嗜睡、面色蒼白為主。
2、嘔吐：嘔吐物初為乳汁、乳塊或食物殘?jiān)?，以后可帶有膽汁，晚期則嘔吐糞便樣液體。
3、排果醬樣血便：多在發(fā)病后8-12小時(shí)排血便，為暗紅色血便或血黏液的混合物，稱為果醬樣血便，部分患兒就診時(shí)還未出現(xiàn)血便，但肛門指檢時(shí)，手套上染有血跡。有少部分患兒開始即以大量血便及休克為主而就診，屬于無痛型表現(xiàn)。
4、腹部包塊：在病程早期，腹柔軟不脹，于右上腹肋緣下或臍上多可觸及腫物，呈臘腸樣光滑實(shí)性、有彈性略可活動(dòng)，右下腹一般有空虛感。以后隨套疊的進(jìn)展，腫物可沿升結(jié)腸移至左腹部。嚴(yán)重時(shí)可套入直腸，肛門指檢可觸及子宮頸樣腫物。
5、全身狀態(tài)：病程早期，患兒一般情況良好，體溫正常，但面色可蒼白，精神欠佳。晚期則精神萎靡、脈搏快而弱、嗜睡、脫水、發(fā)熱、腹脹甚至有休克、腹膜炎征象。
五
輔助檢查
1、腹部超聲：為常用檢查方法，典型聲像圖表現(xiàn)為：橫斷見環(huán)狀低回聲區(qū)包繞高低相間的混合回聲區(qū)，或呈一致性高回聲的圓形中心，即“同心圓”征，縱切聲像與橫切類似，其套入端呈圓頭結(jié)構(gòu)周圍為低回聲區(qū)，即“套筒”征，近端腸腔擴(kuò)張。
2、空氣或鋇灌腸：可以在明確診斷的同時(shí)進(jìn)行治療。在X線透視下，可見氣體或鋇柱在結(jié)腸的套入部受阻，出現(xiàn)杯狀影。
六
診斷標(biāo)準(zhǔn)
對(duì)于典型病例，臨床上出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛、嘔吐、排果醬樣血便、腹部觸及臘腸樣包塊者即可確診。 但是對(duì)于僅以嘔吐、哭鬧不安為主要表現(xiàn)的嬰幼兒，也要警惕腸套疊可能，可行腹部超聲檢查明確診斷，也可作空氣或鋇灌腸檢查，若在X線透視下，見氣體或鋇柱在結(jié)腸的套入部受阻，出現(xiàn)杯狀影，即可確診。
七
治療
分為非手術(shù)療法和手術(shù)療法。
參考文獻(xiàn)：
[1].江載芳,申昆玲,沈穎,等. 諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版）[M]. 人民衛(wèi)生出版社,2015:1431-1434.
[2].桂永浩,薛辛東. 兒科學(xué)（第3版）[M]. 人民衛(wèi)生出版社,2016:187-189.
[3].楊立健,陳秀秉. 小兒腸套疊的診治進(jìn)展[J]. 中國臨床研究,2020,33(2):265-271.
[4].Patsikas MN, Papazoglou LG, Paraskevas GK. Current Views in the Diagnosis and Treatment of Intestinal Intussusception[J]. Top Companion Anim Med,2019,37:100360.
責(zé)任編輯：向宇
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