本文作者：吞吞
摘掉手表，換上手術(shù)衣，消毒，刷門禁，護(hù)士正從冰箱里取出母乳。這間病房里沒(méi)有床，只有一排透明的暖箱。
江浩然掃視了一圈，「原來(lái)十臺(tái)呼吸機(jī)長(zhǎng)期處于工作狀態(tài)，現(xiàn)在一共也就用到四五臺(tái)?！?/p>
(資料圖片僅供參考)
寒冬的冷風(fēng)，也吹進(jìn)了新生兒科病房。
入院患兒腰斬，每月少賺 2000 塊
自 2016 年以來(lái)，我國(guó)人口出生率逐年下降。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局最新公布的數(shù)據(jù)顯示，2022 年全年出生人口 956 萬(wàn)人，人口出生率為 6.77‰；死亡人口 1041 萬(wàn)人，人口死亡率為 7.37‰。人口自然增長(zhǎng)率為 -0.60‰，這是 61 年以來(lái)我國(guó)首次出現(xiàn)人口負(fù)增長(zhǎng)。
2013～2021 年我國(guó)人口出生率、死亡率和自然增長(zhǎng)率變化
圖源：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局
產(chǎn)科最先真切地感知到了這一變化。不少醫(yī)院的年分娩量下降近 50%，大醫(yī)院的產(chǎn)科也從以往的一床難求，變成了「搶病人」。
分娩的胎兒中，有一定比例的孩子可能存在高危情況。作為下游科室，當(dāng)產(chǎn)房里少了幾聲啼哭，新生兒科的病房顯得愈發(fā)安靜。
杜琮是中部地區(qū)某婦幼保健院兒童保健科的醫(yī)生，負(fù)責(zé)新生兒初篩、健康體格檢查、疫苗接種等工作。從科室每月的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)里，杜琮明顯感覺(jué)到，新生兒的數(shù)量越來(lái)越少了，「之前每月登記的新生兒大約 300 多人，現(xiàn)在也就 100～200 左右；來(lái)體檢、接種疫苗的新生兒平均每天少了 5 個(gè)。」
門診處理不了的高?；純海喷龝?huì)轉(zhuǎn)接至新生兒重癥監(jiān)護(hù)單元（NICU），從 NICU 出院的患兒，也由杜琮負(fù)責(zé)后續(xù)管理。從保健到臨床，寒風(fēng)吹過(guò)，一路靜悄悄?！附衲昵叭齻€(gè)月，我們 NICU 的病人基本上只有個(gè)位數(shù)?！?/strong>
江浩然在西南某醫(yī)院工作，2022 年，科室每月收治病人數(shù)波動(dòng)大約在 80～100，「今年到現(xiàn)在為止，每月收治病人大約只有 40～50」。東南沿海，華東地區(qū)某婦幼保健院的董向陽(yáng)也感覺(jué)到，和 2016 年相比，新生兒科病區(qū)收治的患者數(shù)量下降了近 50%。
圖源：視覺(jué)中國(guó)
從剛出生到 28 天屬于新生兒范疇，新生兒期死亡率約占嬰兒死亡率的 2/3， 常見(jiàn)病因有早產(chǎn)/低出生體重、出生窒息、嚴(yán)重感染、各種發(fā)育畸形等，其中早產(chǎn)兒的死亡率近20%，全球每年有超過(guò)100萬(wàn)的新生兒因早產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥死亡。
作為高危產(chǎn)婦的重要依托，產(chǎn)婦分娩的時(shí)間不確定，新生兒的病情也可謂瞬息萬(wàn)變。北方某一線城市的沈靜說(shuō)，「病房里常常有 600～700g 的早產(chǎn)兒，情況危重的孩子占整個(gè)病房的 1/4～1/3，在新生兒科工作的壓力并不小?！?/p>
來(lái)自東北的李樂(lè)心醫(yī)生覺(jué)得，新生兒科就像是兒科里的特種兵，「一個(gè)幾百克的孩子，不僅要讓他能夠活下來(lái)，而且要保證預(yù)后良好，沒(méi)有腦出血、腦癱等風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>
2000 年，我國(guó)新生兒死亡率 22.8 ‰，到 2019 年已經(jīng)下降至 3.5‰。近幾年，「珍貴兒」越來(lái)越多，李樂(lè)心說(shuō)，「有的媽媽懷孕困難，做了幾次試管才有一個(gè)寶寶，即使早產(chǎn)、面臨孩子可能不健康的風(fēng)險(xiǎn)，也想保住這個(gè)生命?！?/p>
當(dāng)收治患兒數(shù)量減少，科室整體收入下降，落回到醫(yī)生頭上的績(jī)效、獎(jiǎng)金也跟著降低。杜琮粗略估算了一下，去年下半年，自己的工資平均每個(gè)月減少了 2000 元。
另一方面，新生兒病區(qū)包括新生兒病房和新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，在大部分醫(yī)院，由于科室人手有限，夜班通常是由值班醫(yī)生同時(shí)兼顧。由于新生兒的特殊性，新生兒病區(qū)均是無(wú)陪護(hù)病房，患兒醫(yī)療、護(hù)理和生活上的服務(wù)都由醫(yī)護(hù)人員和護(hù)理人員承擔(dān)。工作壓力之下，收入并不可觀，江浩然所在醫(yī)院，護(hù)理組的離職率很高。
在浙江工作的馮春也有同樣的感受，近幾年新生兒科有同事辭職，也有一些轉(zhuǎn)崗到了本院的行政后勤工作；杜琮的同事則離開(kāi)當(dāng)?shù)?，轉(zhuǎn)向北上廣尋求發(fā)展。
但與此同時(shí)，招聘依然困難。杜琮所在地區(qū)新建了一家市級(jí)兒童醫(yī)院，開(kāi)放招聘很久，但直到近期快要完工開(kāi)診，實(shí)際到崗的醫(yī)生也并不多。這其中，兒科、新生兒科的醫(yī)生就更少了。江浩然所在醫(yī)院每年也都會(huì)設(shè)置兒科、新生兒科招聘醫(yī)師，「但基本很難招到新人」。
基層合并科室，大三甲向重癥發(fā)展
而對(duì)沈靜來(lái)說(shuō)，「寒冬」是一個(gè)稍顯遙遠(yuǎn)的故事。作為當(dāng)?shù)氐燃?jí)較高的婦幼保健院，沈靜每天仍要收 5～8 個(gè)患兒進(jìn)病房，病人的數(shù)量沒(méi)有任何降幅。
同樣在一線城市婦保工作的李樂(lè)心也注意到，由于周邊縣區(qū)甚至更偏遠(yuǎn)地區(qū)的危重產(chǎn)婦都轉(zhuǎn)入本院的產(chǎn)科待產(chǎn)，產(chǎn)科病房一如既往地滿床，新生兒科的患者也和往常并無(wú)二致。
整體分娩量下降，當(dāng)病人向上轉(zhuǎn)診加強(qiáng)，基層醫(yī)院的產(chǎn)科留不住病人，更遑論新生兒科。
李樂(lè)心這段時(shí)間正在對(duì)口支援下級(jí)醫(yī)院，由于患者數(shù)量寥寥，該院的新生兒科已經(jīng)和普通兒科合并。「病情較重的患者，可能就會(huì)選擇來(lái)我們醫(yī)院，或者比我們級(jí)別更高的醫(yī)院，下級(jí)醫(yī)院的新生兒科面臨著留不住患者的情況?！?/p>
杜琮也觀察到，當(dāng)?shù)氐目h級(jí)醫(yī)院由于病源減少，新生兒科并入普兒。「科室合并之后，用不到那么多醫(yī)生，多出來(lái)的醫(yī)生又只能轉(zhuǎn)崗去其他科室?！?/strong>
2009 年，原國(guó)家衛(wèi)生部印發(fā)的《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》中要求，二級(jí)以上綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在兒科病房?jī)?nèi)設(shè)置新生兒病室；新生兒病室應(yīng)當(dāng)設(shè)置在相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，接近新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中也對(duì)新生兒管理做了單獨(dú)規(guī)定。
2018 年，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《危重新生兒救治中心建設(shè)與管理指南》，要求原則上所有的?。▍^(qū)、市）、市（地、州）、縣（市、區(qū)）行政區(qū)域應(yīng)當(dāng)至少設(shè)立 1 個(gè)服務(wù)能力不低于相應(yīng)層級(jí)的危重新生兒救治中心。
圖源：國(guó)家衛(wèi)健委
在科室建設(shè)的要求和醫(yī)院評(píng)級(jí)的期待下，一批新生兒科從那時(shí)開(kāi)始建立，而當(dāng)科室建設(shè)基本成型，寒冬之下，醫(yī)生們卻發(fā)現(xiàn)舉步維艱。
從科室收益的角度來(lái)看，兒科本來(lái)就是相對(duì)薄利的科室。取消藥品加成后，公立醫(yī)院的補(bǔ)償僅來(lái)自于醫(yī)療服務(wù)和政府補(bǔ)貼。具體到新生兒科，新生兒常見(jiàn)病需要的無(wú)外乎血常規(guī)、生化、胸片、CT 等檢查，在杜琮看來(lái)，這些檢查費(fèi)「和其他科室相比就是兒戲」。
檢查費(fèi)用之外，由于更高的無(wú)菌要求、更特殊的照料及操作，護(hù)理費(fèi)是新生兒科收入的另一個(gè)重要組成部分。
而新生兒病種相對(duì)單一，除了早產(chǎn)兒住院時(shí)長(zhǎng)比較久之外，普通的感染、低血糖的患兒住院周期通常在一周以內(nèi)。住院治療天數(shù)短，護(hù)理費(fèi)的收入并不足以彌補(bǔ)科室收入微薄的現(xiàn)狀。
當(dāng)收治的患兒數(shù)量滑落，不少醫(yī)院開(kāi)始了從量到質(zhì)的轉(zhuǎn)變，大三甲更傾向于往重癥、亞?？频确较?qū)６匕l(fā)展。江浩然所在醫(yī)院近幾年轉(zhuǎn)型診治危重病人，尤其是超早產(chǎn)兒。
相對(duì)而言，NICU 收治的患兒病情較重，需要的護(hù)理和操作都更加精細(xì)，帶來(lái)的收益相對(duì)更高。董向陽(yáng)認(rèn)為，一個(gè)發(fā)展較好的新生兒重癥單元能夠帶來(lái)相對(duì)可觀的收入，「如果只有普通的新生兒門診，針對(duì)常見(jiàn)的黃疸或者感染、腹瀉等輕癥，那這樣的科室很有可能是要虧損的?！?/strong>
但另一方面，NICU 的發(fā)展也需要前期投入暖箱、呼吸機(jī)、床旁胸片等耗材，在病源有限的情況下，投入是否能得到回報(bào)還未可知。
杜琮所在地區(qū)，由于普兒科相關(guān)疾病的患兒減少，醫(yī)院轉(zhuǎn)向發(fā)展亞?？?，「比如小兒消化道異物的處理，在整個(gè)嬰兒發(fā)育過(guò)程中，像這樣的意外傷害可能比較多。一旦發(fā)生在嬰兒身上，處理起來(lái)相對(duì)費(fèi)用也比較高。北上廣等一線城市可能已經(jīng)比較成熟，我們二三線城市剛開(kāi)始慢慢轉(zhuǎn)型?！?/p>
馮春覺(jué)得，隨著生育率的下降，新生兒科也許會(huì)越來(lái)越困難，「未來(lái)資源可能更加集中在當(dāng)?shù)貐^(qū)域的大型三甲醫(yī)院，而縣域級(jí)醫(yī)院更多的起到保健的作用?！?/strong>
文中 江浩然、杜琮、董向陽(yáng)、沈靜、李樂(lè)心、馮春 均為化名
致謝：本文經(jīng) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒科主治醫(yī)師 郭艷霞 專業(yè)審核
策劃：yuu. | 監(jiān)制：gyouza
題圖來(lái)源：視覺(jué)中國(guó)
