為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年南寧大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。
一、南寧大病救助政策規(guī)定
(資料圖)
2022年南寧市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策指南
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是指在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步補(bǔ)償?shù)囊豁?xiàng)制度性安排，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，將減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效解決因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題。
保障對(duì)象
參加南寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納了當(dāng)年度保費(fèi)的參保人員。新生兒在出生后3個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，自出生之日起享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。參保人員享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇的時(shí)間與享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的時(shí)間一致。
保障范圍
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。參保人員在一個(gè)參保年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用及門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用，除自費(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用外，其余的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)（包括乙、丙類醫(yī)藥費(fèi)先由個(gè)人自付部分和目錄內(nèi)超限價(jià)部分）的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線以上部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)給予保障。目錄內(nèi)超限價(jià)部分特指公立醫(yī)院改革造成的不同統(tǒng)籌地區(qū)間醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的差異，不包括藥品和醫(yī)用高值耗材超過(guò)醫(yī)保支付限價(jià)部分及自主定價(jià)和特需診療醫(yī)療費(fèi)用。
2022年2月16日起城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病或住院起付線、床位費(fèi)超報(bào)銷限額部分，以及超過(guò)門診特殊慢性病年度基金支付限額部分，不納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障范圍。急診留觀醫(yī)療費(fèi)用、超過(guò)住院年度基金支付限額部分，納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障范圍。
籌資標(biāo)準(zhǔn)
從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出資金作為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負(fù)擔(dān)。即只要按時(shí)足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就能享受大病待遇，2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是每人320元。
起付標(biāo)準(zhǔn)
參保年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)符合保障范圍內(nèi)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線以上的醫(yī)療費(fèi)用，按賠付比例和超額累進(jìn)制計(jì)算大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額。2022年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線全區(qū)統(tǒng)一為10000元，其中：城鄉(xiāng)特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、城鄉(xiāng)低保邊緣對(duì)象、返貧致貧人口以及鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的脫貧不穩(wěn)定人口在規(guī)定的5年過(guò)渡期內(nèi)起付線為5000元；2022年以后由自治區(qū)醫(yī)保局根據(jù)廣西居民人均可支配收入增長(zhǎng)情況實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
封頂線
大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)額度設(shè)封頂線，年度最高支付限額為50萬(wàn)元（特殊人員不設(shè)封頂線）。
報(bào)銷比例
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用具體報(bào)銷比例見下表：
大病保險(xiǎn)報(bào)銷流程
（一）“一站式”直接結(jié)算。南寧市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)參保人員，均可在本地和異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受“一站式”結(jié)算服務(wù)。
（二）零星報(bào)銷“一門式”受理，“一單制”結(jié)算。因各種特殊原因未能在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接“一站式”結(jié)算的，統(tǒng)一按醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷“一門式”受理，“一單制”結(jié)算。結(jié)算后，參保群眾的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付數(shù)據(jù)由醫(yī)療保障信息系統(tǒng)定期推送到承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的泰康養(yǎng)老廣西分公司的信息系統(tǒng)，再由承保公司按規(guī)定進(jìn)行大病保險(xiǎn)支付。具體流程圖如下：
（三）窗口受理結(jié)算。因特殊原因，參保人已經(jīng)享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但未享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇的，可到南寧市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)窗口提交理賠申請(qǐng)，窗口服務(wù)人員按規(guī)定受理參保人員的理賠申請(qǐng)。
2022年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷案例
參保人李四因病住院了，住院費(fèi)用總額40萬(wàn)，其中符合基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用是36萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷20萬(wàn)元，該參保人享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的待遇計(jì)算過(guò)程如下：
1.進(jìn)入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的費(fèi)用為：36萬(wàn)元-20萬(wàn)元-1萬(wàn)元（起付線）=15萬(wàn)元；
2.0至5萬(wàn)元費(fèi)用段的報(bào)銷為：5萬(wàn)元*60%=3萬(wàn)元；
3.5至10萬(wàn)元費(fèi)用段的報(bào)銷為：5萬(wàn)元*70%=3.5萬(wàn)元；
4.10萬(wàn)元以上費(fèi)用段的報(bào)銷為：5萬(wàn)元*80%=4萬(wàn)元；
因此，張三享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的待遇為：3萬(wàn)元+3.5萬(wàn)元+4萬(wàn)元=10.5萬(wàn)元。
如上述例子李四是城鄉(xiāng)低保對(duì)象，該參保人享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的待遇計(jì)算過(guò)程如下：
1.進(jìn)入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的費(fèi)用為：36萬(wàn)元-20萬(wàn)元-0.5萬(wàn)元（起付線）=15.5萬(wàn)元；
2.0至5萬(wàn)元費(fèi)用段的報(bào)銷為：5萬(wàn)元*70%=3.5萬(wàn)元；
3.5至10萬(wàn)元費(fèi)用段的報(bào)銷為：5萬(wàn)元*80%=4萬(wàn)元；
4.10萬(wàn)元以上費(fèi)用段的報(bào)銷為：5.5萬(wàn)元*90%=4.95萬(wàn)元；
因此，張三享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的
待遇為：3.5萬(wàn)元+4萬(wàn)元+4.95萬(wàn)元=12.45萬(wàn)元。
