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打架調(diào)解協(xié)議書(十四篇)

2023-01-21 17:41:47 來源: 可圈可點組卷

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打架調(diào)解協(xié)議書篇一

乙方:xx


(資料圖片)

經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就20xx年5月8日大梨園村山城子片村民毆打在該村實施飲水工程的安裝人員姚立華發(fā)生的傷害事故,經(jīng)大梨園村委會、水務(wù)局與兩方當事人調(diào)解,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費等合計人民幣元,此賠償款直接由甲方支付給乙方。

二、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

三、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

四、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

五、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方xxx監(jiān)護人:xx

乙方xxx監(jiān)護人:

xxxx年xx月xx日

打架調(diào)解協(xié)議書篇二

甲方:身份證號碼:

乙方:身份證號碼:

經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就20xx年xx月xx日在科技大學南門打架至甲方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

一、乙方愿全額支付甲方醫(yī)療費、手術(shù)費誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等費用,此賠償款由乙方直接以現(xiàn)金形式當面支付給甲方。

二、上述費用支付給甲方后,由甲方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與乙方有任何關(guān)系。

三、乙方履行賠償義務(wù)后,甲方保證就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何賠償費用要求。

四、乙方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由甲方自行承擔,乙方對此不再承擔任何責任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式三份,雙方和派出所各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字并捺指印后生效,雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

八、甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

甲方:(簽字)

乙方:(簽字)

見證人:

20xx年xx月xx日

打架調(diào)解協(xié)議書篇三

甲方:______

乙方:______

經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)甲方與乙方就______年______月______日乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣元,此賠償款甲方直接支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。并保證不在追究甲方相關(guān)人員任何法律責任。

四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。雙方以后在因此事鬧事,責任完全有鬧事方承擔。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

甲方:______(簽字)______年______月______日

乙方:______(簽字)______年______月______日

打架調(diào)解協(xié)議書篇四

甲方:_______________________身份證:__________________________________

乙方:_______________________身份證:__________________________________

經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就______________年__________月______日在工地現(xiàn)場打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

1、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣_______________(________萬元整)元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

2、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

3、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

4、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

6、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

8、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方(簽字):__________________________乙方(簽字):__________________________

________________年___________月______日________________年___________月_____日

打架調(diào)解協(xié)議書篇五

甲方:

乙方:

乙方 于20 年 月 日在 車間因操作過失,不慎受傷,現(xiàn)已治愈。就其醫(yī)療費,補助費等經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,達成如下協(xié)議:

一、 醫(yī)療費用由甲方到醫(yī)院付清,與乙方無關(guān)。

二、甲方一次性支付給乙方一次性補償人民幣 元,于 年 月 日付清。

三、甲乙雙方一致同意:自本協(xié)議簽定之日起,雙方勞動關(guān)系解除。

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利。

五、甲乙雙方簽定此協(xié)議后,甲乙雙方終結(jié)有關(guān)補償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系,乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利,甲方也不再承擔任何義務(wù),雙方再無任何糾紛,并且一方放棄追究另一方的一切法律責任,同時,自簽定本協(xié)議之日起,乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系及補償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當事人應(yīng)以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方:

乙方:

協(xié)議簽字生效日:20xx年xx月xx日

打架調(diào)解協(xié)議書篇六

甲方:___

法定監(jiān)護人:___

乙方:___

經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就20__年5月8日大梨園村山城子片村民毆打在該村實施飲水工程的安裝人員姚立華發(fā)生的傷害事故,經(jīng)大梨園村委會、水務(wù)局與兩方當事人調(diào)解,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費等合計人民幣元,此賠償款直接由甲方支付給乙方。

二、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

三、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

四、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

五、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方(簽字):___

乙方(簽字):___

見證人(簽字):___

20__年__月__日

打架調(diào)解協(xié)議書篇七

甲方:__

乙方:__

____年__月__日,初三年級___與初二年級__發(fā)生口角廝打,廝打過程中致初二年級___腦部受傷,事發(fā)后學校立即將__送往鄉(xiāng)醫(yī)院治療,后轉(zhuǎn)__人民醫(yī)院、__人民醫(yī)院、__醫(yī)學院檢查。現(xiàn)在經(jīng)治療初步康復(fù)。為妥善解決甲方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生和其它應(yīng)當由乙方支付醫(yī)療、檢查及其他費共計3898.00元(大寫:叁仟捌百玖拾捌元人民幣),______各自支付1299.30元(壹仟貳百玖拾玖元叁角)。

2、乙方支付甲方可能發(fā)生后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用1000.00元(大寫:壹仟元人民幣)。其他費用和相關(guān)事宜由甲方自行決定,后果由甲方自行承擔。

3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費用或承擔任何責任。

4、甲乙雙方應(yīng)堅持和平友好原則,教育各自孩子健康成長,認真做人。

5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商結(jié)果,是雙方真實意愿表達,并且公平合理。

6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當事人應(yīng)以此為斷,全面切實履行協(xié)議,不得再以任何理由糾纏,甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

8、本協(xié)議一式五份,甲乙雙方各執(zhí)一份,學校執(zhí)一份,派出所執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方簽字:__

乙方簽字:__

見證人:__

打架調(diào)解協(xié)議書篇八

甲方:xx

乙方:xx

xxxx年xx月xx日,初三年級的xxx與初二年級的xx發(fā)生口角廝打,廝打過程中致初二年級的xxx腦部受傷,事發(fā)后學校立即將xx送往鄉(xiāng)醫(yī)院治療,后轉(zhuǎn)xx人民醫(yī)院、xx人民醫(yī)院、xx醫(yī)學院檢查?,F(xiàn)在經(jīng)治療初步康復(fù)。為妥善解決甲方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由乙方支付的醫(yī)療、檢查及其他費共計3898.00元(大寫:叁仟捌百玖拾捌元人民幣),xxxxxx各自支付1299.30元(壹仟貳百玖拾玖元叁角)。

2、乙方支付甲方可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用1000.00元(大寫:壹仟元人民幣)。其他費用和相關(guān)事宜由甲方自行決定,后果由甲方自行承擔。

3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費用或承擔任何責任。

4、甲乙雙方應(yīng)堅持和平友好的原則,教育各自的孩子健康成長,認真做人。

5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實意愿的表達,并且公平合理。

6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當事人應(yīng)以此為斷,全面切實履行協(xié)議,不得再以任何理由糾纏,甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

8、本協(xié)議一式五份,甲乙雙方各執(zhí)一份,學校執(zhí)一份,派出所執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方簽字:xx

乙方簽字:xx

見證人:xx

打架調(diào)解協(xié)議書篇九

甲方:_______________________身份證:__________________________________

乙方:_______________________身份證:__________________________________

經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就____________年________月____日在____大學_____打架至甲方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

一、乙方愿全額支付甲方醫(yī)療費、手術(shù)費誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等費用,此賠償款由乙方直接以現(xiàn)金形式當面支付給甲方。

二、上述費用支付給甲方后,由甲方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與乙方有任何關(guān)系。

三、乙方履行賠償義務(wù)后,甲方保證就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何賠償費用要求。

四、乙方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由甲方自行承擔,乙方對此不再承擔任何責任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式三份,雙方和派出所各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字并捺指印后生效,雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

八、甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

甲方(簽字):__________________________乙方(簽字):__________________________

________________年___________月______日________________年___________月_____日

打架調(diào)解協(xié)議書篇十

甲方:

身份證:

乙方:

身份證:

20__年8月14號,因為瑣事發(fā)生糾紛,袁春霞不慎將戴桂華打傷,被拘留;經(jīng)友好協(xié)商,現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議:

一、乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。

二、甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣,乙方也不再追究戴桂華的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;

三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關(guān)一份,三份法律效力相同。

甲方: 乙方:

日期: 日期:

打架調(diào)解協(xié)議書篇十一

甲方:

漢族

身份證:

乙方:

漢族

身份證:

20xx年8月14號,因為瑣事發(fā)生糾紛,袁春霞不慎將戴桂華打傷,被拘留;經(jīng)友好協(xié)商,現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議:一乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。二甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣,乙方也不再追究戴桂華的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。

本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關(guān)一份,三份法律效力相同。

甲方:

乙方:

日期:

日期

打架調(diào)解協(xié)議書篇十二

甲方:xx身份證號碼:xx

乙方:xx身份證號碼:xx

經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就年月日在三民中心小學操場因意外造成乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

一、甲方愿一次性賠償給乙方人民幣元。

二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方xxx監(jiān)護人:xx

乙方xxx監(jiān)護人:xx

xxxx年xx月xx日

打架調(diào)解協(xié)議書篇十三

甲方:________,男,漢族,身份證:________________

乙方:________,男,漢族,)身份證:________________________

20xx年8月14號,因為瑣事發(fā)生糾紛,________不慎將________打傷,被拘留;經(jīng)友好協(xié)商,現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議:

一乙方自愿代________賠償________各項損失共計人民幣________元整;

該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。

二甲方承諾不再追究________的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣,乙方也不再追究________的任何責任;

甲方和乙方表示互相原諒對方;

三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關(guān)一份,三份法律效力相同。

甲方:________________乙方:________________

日期:________________日期:________________

打架調(diào)解協(xié)議書篇十四

調(diào)解是指雙方或多方當事人就爭議的.實體權(quán)利、義務(wù),在人民法院、人民調(diào)解委員會及有關(guān)組織主持下,自愿進行協(xié)商,通過教育疏導(dǎo),促成各方達成協(xié)議、解決糾紛的辦法。小編精心為你整理了打架調(diào)解協(xié)議書,希望對你有所借鑒作用喲。

甲方:吳亞超 法定監(jiān)護人:吳紹國

乙方:柴明全 法定監(jiān)護人:柴文元

柴政江 法定監(jiān)護人:王澤忠

任長龍 法定監(jiān)護人:任永熊

尹紅業(yè) 法定監(jiān)護人:尹鳳云

王小龍 法定監(jiān)護人:王祖培

楊 建 法定監(jiān)護人:楊玉春

玉溪工業(yè)財貿(mào)學校

經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就20xx年3月23 日在學校發(fā)生的學生傷害事故,經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣100000000元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方 履行賠償義務(wù)后,乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方:(簽字) 乙方:(簽字) 見證人:

年 月 日 年 月 日年 月 日

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