導(dǎo)
讀
(相關(guān)資料圖)
前
言
韓啟德院士曾指出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)兼具科學(xué)、人文和社會(huì)的屬性。從社會(huì)屬性來看，醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生、生活環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境等諸多社會(huì)因素緊密相關(guān)，醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展則帶來了許多社會(huì)倫理問題。因此，我們有必要在醫(yī)學(xué)教育中注入對(duì)社會(huì)意蘊(yùn)的關(guān)注。同時(shí)，從院校教育到畢業(yè)后教育再到繼續(xù)教育，從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生再到醫(yī)生的長(zhǎng)期職業(yè)發(fā)展，本身也是一個(gè)持續(xù)社會(huì)化的過程。社會(huì)學(xué)視角在醫(yī)學(xué)教育中的引入，對(duì)于醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生的終生發(fā)展有著重要意義。
本期我們帶來的是《學(xué)生到醫(yī)師：醫(yī)學(xué)教育社會(huì)學(xué)入門概覽》（Student-Physician: Introductory Studies in the Sociology of Medical Education）第一章的部分內(nèi)容，總結(jié)了推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育社會(huì)學(xué)研究發(fā)展的主要因素，這些因素分別來自醫(yī)學(xué)和社會(huì)學(xué)自身的發(fā)展。
一
從醫(yī)學(xué)發(fā)展看醫(yī)學(xué)教育社會(huì)學(xué)
總的來看，醫(yī)學(xué)教育工作者對(duì)社會(huì)學(xué)研究的關(guān)注興趣主要來源于以下五個(gè)方面。
1.醫(yī)學(xué)知識(shí)的巨大進(jìn)步
醫(yī)學(xué)知識(shí)本身及其所依賴的其他科學(xué)的每一次重大進(jìn)步，都催生了一個(gè)緊迫的問題：如何最有效地將這些新知識(shí)教給學(xué)生。同時(shí)，科學(xué)整體都在以越來越快的速度進(jìn)步。需要注意的是，臨床知識(shí)的發(fā)展和來自實(shí)驗(yàn)室科學(xué)的知識(shí)一樣，都迫切需要對(duì)醫(yī)學(xué)教育的方法、內(nèi)容和組織進(jìn)行重新審查。
2. 有限的課程時(shí)間如何分配
盡管用于教學(xué)的時(shí)間一直在穩(wěn)步增加，但整體還是很有限的。這意味著醫(yī)學(xué)院中的各個(gè)部門及其成員實(shí)際上都在爭(zhēng)奪學(xué)生的寶貴時(shí)間。教學(xué)時(shí)間是經(jīng)過仔細(xì)計(jì)算和分配的，引入新的教材和課程往往必須以犧牲其他教材和課程為代價(jià)。教師對(duì)課程時(shí)間的競(jìng)爭(zhēng)，某種程度上是內(nèi)嵌在醫(yī)學(xué)教育的結(jié)構(gòu)中的。
院系聯(lián)合體（medical schools as a federation of departments）這種主流的組織形式進(jìn)一步加劇了競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)學(xué)院里的各個(gè)部門就像聯(lián)邦中的各個(gè)國(guó)家一樣。比較典型的競(jìng)爭(zhēng)模式是院系之間的拉鋸戰(zhàn)——每個(gè)院系都很自然地相信自己對(duì)時(shí)間的要求是重要的、合法的。這就非常需要醫(yī)學(xué)院的各個(gè)部門在教育的目的、標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)值方面達(dá)成較高共識(shí)。
3. 重新認(rèn)識(shí)作為“整體的人”的患者
雖然“患者作為整體的人”這一概念早已確立，并在醫(yī)學(xué)界得到普遍認(rèn)可，但它也被認(rèn)為是一種非常容易違反的原則。許多醫(yī)生仍然將患者視為一個(gè)個(gè)疾病案例而不是“人”。在過去，醫(yī)生可以對(duì)患者有比較親近的接觸和了解，許多醫(yī)生會(huì)出于直覺、幾乎是自動(dòng)地考慮到環(huán)境給患者提供的壓力和支持治療的可能性；隨著社會(huì)環(huán)境的日益復(fù)雜，醫(yī)療實(shí)踐的日益專業(yè)化，醫(yī)生與患者在醫(yī)療保健領(lǐng)域以外的聯(lián)系越來越少。因此，重新認(rèn)識(shí)作為“整體的人”的患者，認(rèn)識(shí)其所處的社會(huì)環(huán)境具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
但是，需要注意的是，即使是那些認(rèn)為醫(yī)學(xué)的社會(huì)學(xué)取向具有獨(dú)特發(fā)展空間的醫(yī)生，有時(shí)也會(huì)覺得好像社會(huì)環(huán)境只影響弱勢(shì)地位的患者。實(shí)際上，并不處于弱勢(shì)地位的患者，也可能受到不那么明顯但同樣程度很深的環(huán)境壓力的影響。
對(duì)于醫(yī)學(xué)中的社會(huì)學(xué)取向，需要在狂熱追捧和強(qiáng)勢(shì)批判之間找到平衡。社會(huì)學(xué)的教學(xué)目前是否是適合醫(yī)學(xué)生需求，這是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題。在這種指導(dǎo)真正發(fā)揮作用之前，需要先進(jìn)行深入且長(zhǎng)期的研究。
4. 用科學(xué)的實(shí)證方法代替經(jīng)驗(yàn)主義
幾個(gè)世紀(jì)以來，醫(yī)學(xué)和大多數(shù)其他科學(xué)一樣，經(jīng)歷了原始經(jīng)驗(yàn)主義和極端理性主義之間的交替。目前看來，在醫(yī)學(xué)中有一種穩(wěn)定的趨勢(shì)，就是減少“經(jīng)驗(yàn)主義的程度”（degree of empiricism）。但是，在很長(zhǎng)一段時(shí)間里，人們默認(rèn)這種觀點(diǎn)適用于醫(yī)學(xué)，而不適用于醫(yī)學(xué)教育的研究。最近，同樣的科學(xué)觀點(diǎn)正在拓展到醫(yī)學(xué)教育中。一些醫(yī)學(xué)教育工作者和心理學(xué)、社會(huì)學(xué)的同儕一起，堅(jiān)信系統(tǒng)的探究?jī)?yōu)于隨意的經(jīng)驗(yàn)主義，因此他們正在轉(zhuǎn)向?qū)逃^程的系統(tǒng)研究，而不是依賴于隨意的印象。
5. 醫(yī)學(xué)教育的變革
可以肯定的是，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院都在不斷地修改他們的課程。人們對(duì)系統(tǒng)地觀察這些變化是如何發(fā)揮作用產(chǎn)生了濃厚的興趣，尤其是在涉及到一些相當(dāng)大的變化的時(shí)候。我們可以看到，許多醫(yī)學(xué)院的教員們?cè)诳赡艿姆秶鷥?nèi)，試圖用科學(xué)的方法來研究這些新安排的作用和后果。例如：當(dāng)康奈爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院的教員們將他們的“綜合醫(yī)療與教學(xué)項(xiàng)目”（Comprehensive Care and Teaching Program）解釋為“醫(yī)學(xué)教育的實(shí)驗(yàn)”時(shí)，他們幾乎立刻著手與社會(huì)學(xué)家合作，對(duì)該項(xiàng)目的運(yùn)作和教育結(jié)果進(jìn)行持續(xù)研究。
二
從社會(huì)學(xué)發(fā)展看醫(yī)學(xué)教育社會(huì)學(xué)
社會(huì)研究方法的最新發(fā)展促使對(duì)社會(huì)機(jī)構(gòu)和組織的系統(tǒng)性實(shí)證研究成為可能，再加上促使對(duì)專業(yè)（profession）產(chǎn)生興趣的其他因素（尤其是對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)的），這些發(fā)展以它們自己的方式推動(dòng)了社會(huì)學(xué)家對(duì)醫(yī)學(xué)院的研究興趣日益增長(zhǎng)。
總的來說，社會(huì)學(xué)中至少有五大發(fā)展帶來了醫(yī)學(xué)教育社會(huì)學(xué)研究的開端。
1. 職業(yè)社會(huì)學(xué)（The sociology of the professions）的發(fā)展
關(guān)于職業(yè)的社會(huì)組織和職業(yè)角色的研究在上一代人中零星進(jìn)行 ，最近的發(fā)展已經(jīng)呈現(xiàn)出穩(wěn)定且不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)。一般的職業(yè)（occupation），特別是專業(yè)（profession，即一部分知識(shí)含量較高的特殊職業(yè)，如醫(yī)生、律師、工程師和教師等），被認(rèn)為是社會(huì)組織中的重要核心之一。人們醒著的大部分時(shí)間都花在了職業(yè)上，與社會(huì)相關(guān)的職業(yè)匯集成一些工作，為群體生存提供經(jīng)濟(jì)支持，人的志向、興趣和情感在很大程度上是有組織的，并帶有他們職業(yè)的印記。
所有關(guān)于美國(guó)社會(huì)各專業(yè)性職業(yè)的聲望的調(diào)查都有著一致的發(fā)現(xiàn)：醫(yī)學(xué)最受大眾的尊重。也有證據(jù)表明，其他專業(yè)性職業(yè)經(jīng)常把醫(yī)學(xué)作為自身發(fā)展的榜樣。如果對(duì)醫(yī)學(xué)院的系統(tǒng)研究能夠證明它們的價(jià)值，那么其他專業(yè)性職業(yè)可能也會(huì)效仿。
2. 社會(huì)科學(xué)越來越成為社會(huì)提供醫(yī)療保健服務(wù)的科學(xué)基礎(chǔ)
正如在20世紀(jì)上半葉，實(shí)驗(yàn)室和臨床研究從根本上重塑了醫(yī)學(xué)的實(shí)踐和教學(xué)，并將繼續(xù)發(fā)揮至關(guān)重要的作用一樣，社會(huì)和心理科學(xué)以有限的方式，在本世紀(jì)下半葉提供了相關(guān)的觀點(diǎn)和知識(shí)。這并不是一種預(yù)言或使命，而是一種對(duì)已經(jīng)十分明顯且有望日益增長(zhǎng)的趨勢(shì)的概括。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼{(diào)查持續(xù)地在社會(huì)上推進(jìn)，而且不僅限于經(jīng)濟(jì)和疾病/醫(yī)療保健所處背景的知識(shí)，更是在發(fā)展一套可用于醫(yī)學(xué)生臨床培訓(xùn)的知識(shí)體系?，F(xiàn)在到處都有社會(huì)學(xué)家和心理學(xué)家加入醫(yī)學(xué)院的工作隊(duì)伍，以推進(jìn)社會(huì)科學(xué)的應(yīng)用，幫助醫(yī)生為他們的社會(huì)角色做好準(zhǔn)備。
3.對(duì)組織的社會(huì)學(xué)研究
近年來針對(duì)復(fù)雜社會(huì)組織的實(shí)證研究大量增加，其中學(xué)校構(gòu)成了一個(gè)重要的特殊類別。目前看來，這些研究的研究對(duì)象主要是工商組織、政府部門、工會(huì)和醫(yī)院。不過，這些研究方法和一些基本概念同樣適用于對(duì)醫(yī)學(xué)院這種社會(huì)組織的研究，因?yàn)樗c參與者的行為和學(xué)習(xí)有關(guān)。
4. 對(duì)一般性的成人社會(huì)化過程的研究興趣
長(zhǎng)期以來，社會(huì)科學(xué)家對(duì)“社會(huì)化”過程有著持久的研究興趣。“社會(huì)化”指的是個(gè)人被納入所處文化的過程，涉及態(tài)度和價(jià)值觀，技能和行為模式的獲得，這些構(gòu)成了社會(huì)結(jié)構(gòu)中確定的社會(huì)角色。從這個(gè)角度來看，醫(yī)科學(xué)生通過將醫(yī)生這一專業(yè)角色的知識(shí)、技能、態(tài)度和價(jià)值觀結(jié)合起來，進(jìn)行角色學(xué)習(xí)，從而有動(dòng)力、并能夠以專業(yè)和社會(huì)都認(rèn)可的方式履行角色職責(zé)。除了知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)以外，可以把角色獲得的過程分為兩大類：一種是通過各種說教式教學(xué)進(jìn)行的直接學(xué)習(xí)，另一種是間接學(xué)習(xí)。在間接學(xué)習(xí)中，態(tài)度、價(jià)值觀和行為模式是通過與導(dǎo)師、同伴、患者和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的成員接觸而獲得的。
5.社會(huì)調(diào)查方法和技術(shù)的進(jìn)步
社會(huì)調(diào)查方法和技術(shù)的進(jìn)步，使得通過系統(tǒng)調(diào)查來考察醫(yī)學(xué)教育的相關(guān)主題和問題成為可能，主要的方法進(jìn)步包括五種。
第一，實(shí)地觀察（first-hand observation）。實(shí)地觀察工作者在自然的狀態(tài)下觀察學(xué)生、教師、患者和相關(guān)工作人員——也就是觀察他們?cè)谏鐣?huì)環(huán)境中的行為。
第二，社會(huì)學(xué)日記和焦點(diǎn)訪談（sociological diaries and focused interviews）。直接觀察的方法只允許我們注意到學(xué)生和教師在特定情況下的言行，對(duì)于他們?nèi)绾慰创驮u(píng)估情境，以及這些情境對(duì)他們來說意味著什么，并不總是能在外在和可見的行為中得到確證。對(duì)此，可以收集他們的日記，并針對(duì)日記的關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行焦點(diǎn)訪談。
第四，社會(huì)關(guān)系測(cè)量學(xué)（sociometry）。這種方法的基本理念是，讓一個(gè)群體的每個(gè)成員“私下指定出一些人，他想和這些人一起從事某種特定活動(dòng)”；從一個(gè)明顯的引申來看，這是考察他已經(jīng)選擇和誰建立某種人際關(guān)系。對(duì)于這些人機(jī)選擇的統(tǒng)計(jì)分析程序已經(jīng)被開發(fā)出來，用來反映群體中人際關(guān)系的偏好結(jié)構(gòu)，可以通過類似的方法將其與實(shí)際結(jié)構(gòu)進(jìn)行比較。
第五，官方文書記錄（documentary records）。與其他組織一樣，醫(yī)學(xué)院收集了大量有關(guān)組織成員的事實(shí)性和評(píng)價(jià)性的信息。這些信息不僅僅提供了關(guān)于學(xué)生表現(xiàn)的易于測(cè)量的評(píng)估數(shù)據(jù)（這些評(píng)估是以分?jǐn)?shù)的形式記錄的），更重要的是，這些分?jǐn)?shù)本身是學(xué)校制度的一部分（它們是評(píng)價(jià)體系的一部分，也是學(xué)生學(xué)習(xí)環(huán)境的重要組成部分）。
三
小結(jié)
就像在其他領(lǐng)域一樣，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的創(chuàng)新研究遭遇了阻力。并非所有創(chuàng)新都一定意味著進(jìn)步，因?yàn)檫@種變化并不總是朝著更好的方向發(fā)展。值得關(guān)注的是，對(duì)這些發(fā)展的普遍反應(yīng)在多大程度上是事先預(yù)料到的；以及在多大程度上，在掌握足夠的證據(jù)之前，一些關(guān)鍵的判斷被擱置了。二十世紀(jì)中期的醫(yī)學(xué)家們對(duì)社會(huì)科學(xué)和心理科學(xué)的接受程度，與此前對(duì)于實(shí)驗(yàn)室科學(xué)的接受程度有相似之處。不過，總的來看，在醫(yī)學(xué)和社會(huì)科學(xué)學(xué)界，都開始對(duì)醫(yī)學(xué)教育的科學(xué)研究（而不是經(jīng)驗(yàn)研究）給予合理且充分的支持。
文
獻(xiàn)
來
源
Robert K. Merton., George G. Reader, M.D. & Patricia L. Kendall. (1957). The Student-Physician: Introductory Studies in the Sociology of Medical Education. Cambridge Massachusetts: Harvard University Press, 21-52.
導(dǎo)讀人|沈子曰
審校|吳紅斌
相
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